Colon-Proctologia
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PROLASSO RETTALE


Prolasso rettale

Per prolasso rettale s'intende la patologica protrusione della parete del retto attraverso l’orifizio anale. Può essere distinto in prolasso parziale o mucoso (tipico dei bambini), nel quale è la sola mucosa del retto ad essere coinvolta e che fuoriesce dall’ano, e un prolasso completo o totale, nel quale si ha la fuoriuscire a tutto spessore del viscere per una lunghezza variabile (5-20 cm) che viene dislocato all’esterno del canale anale. Occorre ricordare anche la forma di prolasso retto-rettale o invaginazione retto-anale o intussuscezione, che si presenta come l’invaginazione di un tratto prossimale di retto in un tratto distale; il retto distale è svasato.
Tra i fattori predisponenti sono da annoverare condizioni anatomiche come l’eccessiva mobilità e lassità delle strutture di sostegno rettali, a cui spesso si associa una eccessiva profondità della cavità addominale o dello sfondato del Douglas; la perdita della posizione orizzontale del retto con lassità e atonia delle adesioni pelviche e sacrali, con perdita di supporto dell’utero e della vescica e perineo discendente; la debolezza di entrambi gli sfinteri anali, spesso associata ad una neuropatia del nervo pudendo; la presenza di un mesoretto estremamente mobile; l’associazione con rettocele e/o con tratti di colon retto-sigmoideo con aspetto ridondante. Tali anomalie consentono al piccolo intestino, che giace a contatto con la parete rettale anteriore, di forzare il retto, fino a farlo fuoriuscire attraverso il canale anale.
Il prolasso rettale può rimanere a lungo misconosciuto a causa dell'ambiguità della sintomatologia. I sintomi del prolasso rettale sono: stipsi di tipo terminale (out-let obstruction), che comporta la difficoltà alla emissione delle feci; sensazione di incompleta evacuazione; emissione in più volte di scarsa quantità di feci (pollacochezia); prolungato ponzamento, fino alla necessità di eseguire manovre di svuotamento manuale per consentire la defecazione; senso di peso anale e perineale che tende ad accentuarsi con la stazione eretta e dopo la defecazione; tenesmo; prurito; dolore addominale e sacrale.
Si associano spesso soprattutto nel prolasso completo: difficoltà a trattenere i gas e le feci, sottoforma di vera e propria incontinenza (28-88% dei casi) per riduzione della compliance rettale; stipsi nel 15-65% dei pazienti; lesione nervosa secondaria da stiramento cronico (neuropatia del pudendo) con associazione di un perineo discendente che pregiudica il risultato funzionale dell’intervento; sanguinamento determinato dalla cronica irritazione a cui è sottoposta la mucosa prolassata; perdita di muco dalla mucosa rettale per effetto della congestione; “ano umido” (fastido, dermatite perianale, secrezioni mucose, irritazione, bruciore, importante prurito, con concomitante incontinenza fecale).
Nelle donne in menopausa, con gravidanze plurime e parti laboriosi, si osserva, inoltre, con una certa frequenza l’associazione di altri disturbi dell’apparato genito-urinario: prolassi genitali, vescicali (cistocele) con o senza associata incontinenza urinaria.
Per tali condizioni sono possibili interventi associati con la collaborazione di ginecologi ed urologi, dopo un adeguato approfondimento diagnostico e funzionale.
Clinicamente il prolasso si presenta come una tumefazione, di colorito rosso, che sporge dall’ano, il più delle volte ricondotta all’interno manualmente.
La diagnosi si basa sull’esame clinico (anamnesi ed esame fisico del paziente) e su alcune indagini strumentali (anoscopia, rettoscopia, cistocolpodefecografia, manometria anorettale, ecografia trans anale ed in alcuni casi RM pelvi, RX transito intestinale con marker radiopachi, elettromiografia).
Il trattamento chirurgico ha lo scopo di ripristinare per quanto possibile i giusti rapporti anatomici tra le varie strutture, correggendo il prolasso, migliorando la continenza e la stipsi con un range accettabile di recidiva e di mortalità.
Gli interventi oggi impiegati sono inquadrabili in due gruppi principali:

- approcci perineali, che si propongono di eliminare il prolasso mediante una resezione del viscere,
- approcci addominali (chirurgia open o laparoscopia), che si basano sul principio della sospensione (pessia) del retto che si invagina.

Gli interventi per via addominale sono i seguenti:

- “Rettopessia con sutura”: consiste in una mobilizzazione del retto e sua fissazione alla fascia presacrale.
- “Intervento di Wells”: consiste nell’inserire una protesi tra il retto prolassato e il sacro (rettopessi posteriore).
- “Intervento sec. Ripstein”: è una rettopessi anteriore a 360 gradi; viene usata una protesi per realizzare un bendaggio a fionda anteriore.
- “Intervento di Orr-Loygue”: prevede la fissazione del retto utilizzando una doppia protesi anterolaterale, prevenendo la stipsi post-operatoria e riducendo il rischio di recidive.
- “Intervento di Frykman e Goldberg”: prevede la resezione della porzione prolassata del retto. È un intervento che combina i vantaggi della resezione sigmoidale con quelli della rettopessia con sutura. In questi pazienti infatti si nota sempre un sigma ridondante che si definisce come dolico-sigma, con notevole difficoltà di svuotamento; per tale motivo si è pensato che la resezione fosse la strada da seguire, sulla linea del trattamento della stipsi ostinata
- “Rettopessi ventrale con protesi biologica”: mobilizzazione anterolaterale del retto e fissazione del retto con una protesi di collagene porcino fissata alla parete anterolaterale del retto, cupola vaginale e promontorio del sacro.

Rettopessi ventrale laparoscopica con protesi biologica
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Gli interventi perineali sono in genere riservati a pazienti anziani (l’80% dei pazienti ha una età variabile tra 70-80 anni) con co-morbilità importanti. Gli interventi standard maggiormente usati per via perineale comprendono: l’ intervento di Délorme (resezione della mucosa e plicatura della muscolare del retto prolassato) e l’ intervento di Altemeier (resezione del segmento rettale prolassato per via trans perineale).

classificazione prolasso rettale

intervento di Delorme

intervento di Altemeier


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