Patologia emorroidaria

Le Emorroidi sono strutture vascolari ( gruppi di vasi sanguigni ) già presenti alla nascita in ognuno di noi. Le emorroidi sintomatiche ossia quelle che provocano sanguinamento, dolore, bruciore e tanti altri fastidi anali, costituiscono la malattia emorroidaria. Se consideriamo l’ano come il quadrante di un orologio, esse si sviluppano a partenza dalle ore 3, 7, ed 11. In tal caso i vasi appaiono ingranditi e rigonfi. Le emorroidi sintomatiche possono essere esterne o interne. Quelle esterne all’ano si presentano come protuberanze dure e dolenti, sanguinanti solo in caso di rottura. Quelle interne, invece, si sviluppano nel canale anale e risultano indolori. I sintomi più comuni sono il sanguinamento e la fuoriuscita dall’ano durante la defecazione. Ad ogni modo le emorroidi interne possono causare dolore di severa entità se sono completamente prolassate al di fuori dell’ano e non possono essere più riportate all’interno.

La causa precisa della malattia emorroidaria è sconosciuta, ma è stato accertato che diversi sono i fattori che favoriscono o scatenano tale malattia. Tra essi citiamo l’età, la stipsi cronica, la diarrea, la gravidanza, l’ereditarietà, l’eccessivo uso di lassativi e l’abitudine di trascorrere molto tempo sul wc, ad esempio leggendo. Comunque qualunque sia la causa presunta o l’elemento scatenante, l’effetto è l’eccessivo stiramento con la rottura dei legamenti vascolari e conseguente prolasso della mucosa ed assottigliamento delle pareti vasali con dilatazione delle stesse. Perdurando tali condizioni nel tempo i vasi indeboliti fuoriescono dall’ano.

La cura più idonea della malattia emorroidaria è strettamente connessa con il grado evolutivo della stessa. A tal fine è importante sottoporre il paziente ad una visita proctologica accurata. Se la diagnosi viene fatta allo stadio iniziale, può risultare efficace aumentare esclusivamente il quantitativo di fibre (frutta e verdura) ed acqua nella dieta, ed eliminare gli sforzi defecatori eccessivi. Anche effettuare semicupi tiepidi per circa dieci minuti al dì, fornisce giovamento. Mettere in pratica queste semplici norme, favorisce nell’arco di 4, 6 settimane il miglioramento del quadro clinico iniziale.
Nel caso si dovesse verificare la persistenza del dolore potrebbe trattarsi di una trombosi emorroidaria. Allorché in anestesia locale mediante una piccola incisione, si provvede alla rimozione del sangue coagulato dall’interno del vaso, con immediato benessere per il paziente.

Legatura elastica emorroidi

Le legature elastiche sono il trattamento indicato per le emorroidi interne che con gli sforzi defecatorio-fisici protrudono fuori dall’ano, per poi rientrarvi spontaneamente o manualmente. Mediante un adeguato supporto strumentale, ed in maniera totalmente indolore, viene applicato alla base del gavocciolo emorroidario un anellino elastico che blocca l’afflusso di sangue. Il gavocciolo e l’anellino si distaccano dalla parete del canale anale dopo circa 7, 12 giorni e vengono eliminati con le feci. La mucosa si consolida dopo 1, 2 settimane. Talvolta tale metodica può arrecare “disagio anale” e può causare un modesto sanguinamento. L’ablazione chirurgica dei tre gavoccioli emorroidari, rappresenta l’intervento radicale. Esso s’impone quando si verificano trombosi emorroidarie recidivanti, quando fallisce il trattamento con le legature elastiche, quando si verifica un prolasso emorroidario irriducibile o infine quando c’è un sanguinamento persistente. L’intervento chirurgico ha lo scopo di rimuovere l’eccesso di tessuto che causa sia il sanguinamento che il prolasso di mucosa rettale.

Esistono varie tecniche tra cui la più comune è la Milligan Morgan che prevede l’asportazione dei peduncoli emorroidarii utilizzando un bisturi ad alta frequenza e la loro legatura avviene all’interno del canale anale. Una nuova ed innovativa tecnica eseguita mediante l’utilizzo di una suturatrica meccanica circolare (STAPLER), è in grado di sezionare e cucire allo stesso tempo i peduncoli emorroidarii. Recentemente è stato introdotto l’utilizzo di un bisturi a radiofrequenza che consente di ottenere, in termini di praticità, tempi operatori più brevi, un’emostasi sicura, un minore fabbisogno di analgesici nel post operatorio ed una più rapida risoluzione delle ferite chirurgiche. E’ importante sottolineare che non viene più applicato il tampone dopo nessun tipo d’intervento chirurgico neanche dopo quello tradizionale sopracitato. Ciò comporta un notevole sollievo per il malato in quanto l’estrazione del tampone era molto dolorosa. Il trattamento chirurgico viene condotto in anestesia generale, richiede una minima ospedalizzazione ed una settimana di inattività. Tra gli altri trattamenti citiamo l’emorroidectomia condotta con il Laser, che non offre vantaggi superiori rispetto alle tecniche sopracitate, e contrariamente alle credenze popolari non è priva di dolore. Altri trattamenti come la crioterapia o la coagulazione diretta risultano nel primo caso desueto e molto doloroso, nell’altro relativamente privo di dolore ed assolutamente privo di radicalità.

L’emorroidectomia secondo Milligan Morgan è frequentemente associata a sanguinamento e dolore anale postoperatorio con conseguente prolungamento dei tempi di degenza. Differenti varianti tecniche, strumenti chirurgici ed accorgimenti perioperatori sono stati messi a punto con l’obiettivo di minimizzare il dolore postoperatorio, il sanguinamento e le altre complicanze tardive.
Il bisturi a radiofrequenza (LigaSure® Vessel Sealing Generator, Valleylab  Boulder, CO, Usa), costituito da un generatore di radiofrequenza di potenza massima pari a 150 W, è in grado di effettuare la sintesi e l’emostasi di vasi arteriosi e venosi fino a 7 mm di diametro, sfruttando la combinazione di energia pulsata a radiofrequenza insieme ad un sistema meccanico di applicazione della pressione sui tessuti target attraverso le morse dello strumento. Il Ligasure®  denatura in modo permanente l’elastina e il collagene della parete vasale e del tessuto connettivo circostante provocando la completa obliterazione del lume vasale. Il chirurgo conseguentemente può eseguire una sezione attraverso la zona di sintesi completa dei tessuti e dei vasi.

A differenza del tradizionale bisturi elettrico, il radiobisturi lavora a basse temperature, di solito inferiori ad 80 gradi, e la corrente è applicata solamente alle facce interne delle punte dello strumento, mentre esternamente è ben isolato. Per questo motivo il taglio che si ottiene risulta molto delicato, privo di sanguinamento e di danni da calore al tessuto circostante.
Inoltre, in confronto con l’emorroidopessi con suturatrice meccanica circolare (intervento secondo Longo), che riduce il prolasso emorroidario tramite mucosectomia circolare con suturatrice, l’emorroidectomia con LigaSure presenta un essenziale vantaggio: viene sempre realizzata una emorroidectomia secondo Milligan Morgan, cambia solo lo strumento utilizzato per realizzare l’escissione delle emorroidi. Quindi l’estensione della resezione non è limitata dalle dimensioni della suturatrice e l’intervento risulta più radicale in particolare in caso di malattia emorroidaria di IV grado.
Vari studi randomizzati di confronto tra l’emorroidectomia con LigaSure® e quella con diatermia hanno dimostrato che la procedura con LigaSure rappresenta un metodo sicuro, riproducibile, efficace ed ideale in regime di Day Surgery.
L’emorroidectomia con Ligasure viene effettuata secondo la tecnica Milligan Morgan.
Dopo aver eseguito una delicata divulsione anale ed esteriorizzato i gavoccioli emorroidari, l’escissione dei gavoccioli viene effettuata tramite il Ligasure™ Precise a power 2.
Tale procedura viene applicata ad ogni gavocciolo, proseguendo la dissezione all’interno del canale anale e liberando lo sfintere interno, fino ad esporre il peduncolo vascolare che viene sintetizzato con il Ligasure® ed escisso.
I vantaggi dell’emorroidectomia con LigaSure® sono rappresentati da accurata emostasi, riduzione del sanguinamento intraoperatorio e dei tempi operatori; minore danno termico tissutale e conseguente riduzione del dolore postoperatorio; limitata ospedalizzazione con possibilità di ricovero in regime di Day Surgery; rapida guarigione delle ferite chirurgiche e ridotti tempi di convalescenza.

BIBLIOGRAFIA